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会社名	[全角漢字] （例）株式会社ダイワメカニック　など
事業所名	[全角漢字] （例）燕営業所、中越支店　など
所属部署名	[全角漢字] （例）生産部門、販売営業部　など
役　職	[全角漢字]
お名前 *	様 [全角漢字] （例）新潟　太郎
ふりがな *	さま [全角かな] （例）にいがた　たろう
メールアドレス *	[半角英数] （例）info@daiwam.co.jp
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ご住所 *	〒 [半角英数] （例）959-1276
ご住所 *	[全角漢字] （例）燕市小池3501番地11
電話番号 *	[半角英数] （例）0256-63-4826
FAX番号	[半角英数] （例）0256-62-2530